Environnement Urbanisme et cadre de vie

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En cas de déménagement

Merci de remplir le questionnaire ci-dessous ou d'imprimer le document en PDF (ici) , de le remplir et de le déposer (ou de l'envoyer) à la mairie de Wittenheim, Service des Eaux.

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Demande de résiliation d'un contrat d'abonnement eau

Je soussigné(e) : *

Mademoiselle

Madame

Monsieur

NOM *

PRENOM *

ADRESSE *

VILLE *

TELEPHONE *

fixe ou portable

COURRIEL

Agissante en qualité de : *

Propriétaire

Locataire

Joindre une pièce d'identité

carte d'identité, permis, passeport

Demande la résiliation du contrat d'abonnement de la desserte suivante *

adresse complète à noter

Adresse du propriétaire (si différente de celle ci-dessus)

adresse complète à noter

Adresse d'envoi de la facture de fin de compte (si différente de celle du demandeur)

adresse complète à noter

Copie de l'acte de vente ou attestation de vente du notaire ou copie du bail si vous êtes locataire *

attention : un seul document

CARACTERISTIQUES DE L'ABONNEMENT : diamètre du compteur *

Numéro du compteur *

Index du relevé *

Emplacement du compteur *

Date du relevé *

La résiliation du contrat prend effet à la date de relevé de l'index du compteur

Photo du compteur

Données personnelles

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de Wittenheim pour traiter votre demande de résiliation d'un contrat d'abonnement eau.

Les données personnelles recueillies dans le cadre des téléservices sont transmises et conservées selon des protocoles sécurisés ; elles ne sont pas conservées au-delà de la durée nécessaire à la gestion des missions de la collectivité et à ses obligations légales et réglementaires. Ces données sont destinées au service Patrimoine.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant :le Correspondant Informatique et Liberté par email (contact.cil@wittenheim.fr) ou par voie postale :(Ville de Wittenheim - Correspondant Informatique et Liberté - Place des Malgré-Nous - 68270 WITTENHEIM.

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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